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    經過2003年以來近5年的思考和醞釀，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》最近終于開始向社會公開征求意見。深化醫藥衛生體制改革關系千家萬戶幸福，是涉及人民群眾切身利益的重大民生問題，也是世界性難題，全社會都高度關注。本輪醫改的亮點和突破是什么？醫改的重點和難點在哪里？公立醫院如何改革？醫改之路怎么走？帶著這些問題，記者采訪了我國醫療衛生體制改革研究專家、國務院醫改協調小組北京大學課題組負責人、北京大學中國經濟研究中心李玲教授。

    醫改有哪些亮點和突破

    記者：本輪醫改出現了哪些亮點和突破點？

    李玲：第一個亮點是在定位上回歸到健康本位，“堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位。堅持醫藥衛生事業為人民健康服務的宗旨，以保障人民健康為中心”，從過去的主要解決看病問題，到現在保障人民健康，這應該說是一個非常大的戰略轉型。第二個亮點就是注重從醫療衛生本身的規律出發。以前，在醫療領域的改革一定程度上主要照搬了經濟領域的經驗，違背了醫藥衛生本身的規律，所以常常不能實現預期的效果。這次強調“政府主導”，強調“公益性”。無論是改革方案的設計，還是衛生制度的建立和服務體系的建立，都要以維護公益性作為一個出發點。第三個亮點是立足國情，“雙管齊下”，建立基本醫療衛生制度。我國現有的醫療保障體系還不完善，醫療服務體系也存在很多問題，那么如何能夠讓老百姓在最短的時間內得到一定的保障？比較好的方法是“雙管齊下”，也就是說一方面擴大醫療保障的覆蓋面和覆蓋水平，另一方面加大對基本醫療衛生的投入。

    還有一個亮點就是強調改革方案的綜合配套，強調制度建設，并不是某一個單項的政策。這一次的改革俗稱“一個目標、四梁八柱”。目標是建立基本醫療衛生服務制度，為實現這個目標，需要四個體系的建設和八項配套的措施。

    記者：也就是說，它對以前醫改經驗進行了總結和調整。李玲：過去，我們實施了很多醫療改革措施，一些措施常常不能落實或者收效不好。其中一個很大的原因就是各項政策不配套、不協調。比如，我們從2000年以來，一直試圖解決醫療費用中藥品所占比例偏高的問題，但是經過發改委24次降價、醫療機構行風整頓等各種方式，問題還是比較嚴重，就是因為沒有完整的配套措施。如果只是單項改革措施，往往可能一項政策導致一系列其他的扭曲。

    只有醫生和公立醫院承擔起維護人民健康的責任，醫療支出才能有效地轉化為老百姓的福利。當前，百姓很關心看病貴的問題。今年諾貝爾經濟學獎得主克魯格曼在分析美國醫療現狀和問題時，推薦公立醫療機構為基礎的全民醫療服務模式。這是解決醫療費用黑洞最有效的方式。在這方面我國其實是有先天優勢的，因為我們有統一完整的公立醫療體系，為什么不在這個基礎上創新改革呢？信息化也為中國創新提供了技術支撐。我們應該利用人口規模優勢、現代信息技術，探索低成本、集約化的醫療服務和管理模式，使中國人能夠享受完整的、連續的、貫穿生命全過程的健康保障。

    如何破解“看病難、看病貴”

    記者：目前，大家很關心“看病貴、看病難”的問題。您怎么看？

    李玲：我們現在所說的“看病貴”，實際上指的是醫療費用貴，而不僅是醫療價格貴。

    理論上講，醫療費用是醫療價格乘以醫療服務量，由“價”和“量”共同決定。首先，“價”由誰來決定？對于一個患者或者其家人來說，什么都可以省，但這方面不能省，一定要盡最大的可能，看最好的醫生，去最好的醫院，用最好的藥，做最好的治療。所以在醫療市場上，競爭往往使得價格往上走。

    其次，“量”由誰來決定？對于醫院的競爭，也許可以在表面上把價格降下來。比如在一些競爭的醫療市場上，掛號費免了，藥品、檢查的單價降了，但是醫院完全有能力讓你多做一個檢查，多吃一些藥。因為醫療服務的“量”更主要是由提供者來決定的，而不是消費者決定的。

    最后，醫療服務還涉及質量的問題。醫療是信息高度不對稱的領域，即使購買服務（購買服務就是保險形式），也還要有非常強的政府監管，政府還是要有非常大的投入。

    而從我國自己的實踐看，這些年在推廣城鎮職工的保險和新農合，但是老百姓仍然感到看病很貴。“新農合”的推廣使得農民就醫有了一定的財務保障，但是也提高了農村的剖腹產比例和“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和鹽水）的濫用。所以，不僅要有醫療保障制度的建立，同時要有配套的醫療服務體系。

    記者：醫改面臨的一個非常突出的問題就是公共衛生均等化。怎么解決？農民的基本醫療衛生保障怎么辦？

    李玲：目前，無論是農村醫保和城市醫保，還是城市中的職工醫保和居民醫保，福利的差別是非常大的。如何能夠縮小城鄉的差別？公共衛生服務是一個非常好的切入點。

    發展農村醫療主要有兩種思路，一種是城市化，農民遷出農村進入城市，就可以逐漸享受到城市的醫療服務。且不說農民進城后能否順利獲得城市的服務，即使我國城市化水平達到70%，我國可能還有4億農民，超過美國的總人口，這些農民的醫療問題如何解決還是個問題。因此城市化無法解決中國的農村醫療問題。另一種是就地發展農村醫療，能夠讓農民看得起病，看得上病。農村醫療服務體系建設非常重要。而投入資金、硬件設施建設等相對容易解決，農村現在最缺少的是醫療人才，農村怎樣吸引和留住人才，能夠讓農民看得好病？這是又一個難點。

    醫改之路仍在探索

    記者：目前，公立醫院改革的試點正在推進，為什么要試點？改革中，公立醫院處于一個什么地位？

    李玲：這個問題在這次的醫改方案里面也沒有明確。看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現在醫院這個層次。為什么沒有明確？當然有其難處，因為各個方面的爭議太大，很難達到共識。而國際趨勢是：越來越多的國家，選擇國家直接舉辦醫療機構的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務。

    記者：從世界范圍看，醫療制度模式是怎樣的情形？

    李玲：從全球范圍看，全世界實現全民覆蓋的醫療制度模式，其中之一是政府醫療保險模式。政府通過舉辦保險，向醫療機構購買服務，加拿大、瑞典、挪威都是這樣的模式。另外一種就是政府醫療服務模式。政府直接舉辦醫院為公眾提供醫療服務，但也并不是全免費的，而是老百姓支付得起的服務，像英國、丹麥、希臘和我國香港都是這樣的模式，我們曾經也是采用這種醫療服務模式。

　　還有以市場化為主的模式，比如美國。但是，美國沒有能夠實現全民醫療保障。總體來看，實行全民保險的國家，其醫療費用都相對高于實行全民醫療的國家，原因就在于“醫、患、保”之間的三角博弈。 

    記者：那么，對于是政府提供服務，還是政府購買服務，二者哪個更合適呢？

    李玲：從“醫、患、保”三角博弈看，購買服務的成本是很高的。購買需要建立一個契約，買方和賣方的契約，而醫療恰恰是契約失靈的領域。目前出現的醫患矛盾，其根本就來源于這個契約失靈。在很多其他領域，商品和服務都能實行“三包”，但是哪個醫院能“三包”？

    醫生是一個良心活，靠各種規章制度使勁管他，最后一定會扭曲。只有給醫生天使的地位、天使的待遇，他們才能行使天使的職責。而從一些“購買服務”模式的實踐看，雖然購買服務的理念滿足了“市場化”的追求，但是在醫療領域最后往往演變成“政府買單的市場化”，簡單地說就是市場放開，政府買單。其實完全市場運行，從患者口袋掏錢，老百姓能直接感受，會有一定的反饋機制；完全政府運行，是從政府口袋掏錢，便于控制成本；而政府買單的市場化，一只手從政府口袋掏錢，一只手從患者口袋掏錢，既控制不好成本，老百姓也不能直接感受到，最后的結果是有錢人得到了實惠，普通人在支付成本。

    在醫療領域我們要避免政府買單的市場化，醫療費用可以說是一個黑洞，如果采用政府買單的市場化，那多少錢也不夠。美國的醫療提供了非常好的例子，政府給窮人和老年人買單，但是醫療服務是市場化的。這兩個項目現在是美國政府最頭痛的項目，每年費用的增長速度都非常快，政府根本承擔不了。如果去美國的一些大醫院里看看，會發現里面住了很多老年人、窮人，醫生給他們提供過度醫療服務，反正最后政府買單。這樣的好處是可以促進醫學科技的發展，壞處是成本失控。我們千萬不能重蹈覆轍。