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文章來源：中國醫藥報 

    這是一個不太光彩的紀錄：中國是世界上濫用抗菌藥最為嚴重的國家之一。每年有8萬人因此而喪生。為了防止抗菌藥的濫用，2004年7月1日，國家食品藥品監管局規定，所有零售藥店必須憑執業醫師處方才能銷售未列入非處方藥目錄的抗菌藥。

　　但是，4年來，這一被寄予厚望的“限售令”并沒有取得最初預想的成效，其中主要的原因是我國80％的抗菌藥是由醫院售出。2004年8月，衛生部先后出臺《抗菌藥物臨床應用指導原則》等一系列相關的規定，對醫院從行政和技術兩個方面不斷提出要求，防止抗菌藥濫用。日前，本報與醫學專業網站丁香園聯合進行了網上調查。此次調查共有660名醫生參與，其中三級以上醫院醫生346人。我們希望通過一組組看似簡單的數據，反映我國抗菌藥臨床濫用的現狀，尋求我國抗菌藥臨床濫用問題的解決之道。

　　調查顯示：75%的醫生認為自己所在醫院普遍存在抗菌藥濫用問題，19%的醫生認為個別科室存在抗菌藥濫用，認為不存在抗菌藥濫用或不清楚者僅有6%。

　　專家解讀：現狀依然嚴峻

　　北京大學臨床藥理研究所副所長肖永紅對這個數字一點也不感到驚訝，實際上，他完成的研究也顯示出同樣的結果?！胺浅谰笔撬麑εR床抗菌藥濫用現狀最常用的形容詞。

　　2004年7月“限售令”發布之初，肖永紅曾經到藥店做過暗訪，在他調查的幾家藥店里，沒有醫生處方還真買不到未列入非處方藥目錄的抗菌藥。但是4年后，肖永紅發現有些藥店對“限售令”的執行遠沒有當初那么認真了。相當多的藥店在沒有醫生處方的情況下，變相出售抗菌藥。肖永紅在對患者進行的一項調查中發現，患者到藥店購買未列入非處方藥目錄的抗菌藥時，僅有10%的藥店要求患者出示醫生處方。

　　藥店限售的情況不樂觀，售出80%抗菌藥的醫院情況也不好。肖永紅在調查中發現，我國住院患者中70%在使用抗菌藥、門診感冒患者約有75％使用抗菌藥。而根據近年來的調查顯示，占我國居民疾病譜前兩位的是心腦血管疾病和腫瘤，而不是感染性疾病，這就說明無感染指征應用抗菌藥、不必要的聯合用藥、盲目預防用藥等不合理使用抗菌藥的現象仍然存在。

　　2004年8月，衛生部在全國頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》，之后又陸續出臺了一系列的規定。肖永紅認為，這些措施對提高我國感染性疾病的抗菌治療水平和合理用藥水準、減緩細菌耐藥性的加重、降低醫藥費用也在逐漸發揮作用。但是，這些規定制約性較差，更多的是要求醫院自律，可操作性也因此而打了折。今年4月，衛生部出臺相關規定，再次細化了應用指導原則，例如，詳細描述了手術預防的適應證以及應該選擇的藥物，并且要求進行抗菌藥分類管理，強調什么樣的抗菌藥需什么級別的醫生處方。

　　但是，由于各地方所處環境各異，抗菌藥應用問題不盡相同，肖永紅認為更需要一些地方性實施細則予以補充。但從目前來看，只有浙江、上海、內蒙古等少數地區在衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的基礎上，出臺了一些地方性實施細則，包括北京在內的大多數地方則沒有類似的措施。由此可見，規范臨床抗菌藥應用任重而道遠。

　　專家解讀：治標更需治本

　　對于沒有細菌感染證據，而患者一定堅持要開抗菌藥的情況，只有25%的醫生堅持不開藥，給患者做耐心細致的講解；56%的醫生在講解不通后，會開給患者；14%的醫生只要患者開口要就開出處方。

　　北京醫院呼吸科主任孫鐵英就是那25%能夠堅持不給無感染指征的患者開藥，并且做耐心細致講解的醫生中的一位，但是，孫鐵英也承認這主要取決于她專家的身份，患者對她說的話自然比較信服，而她科里年輕一些的醫生就沒有她這樣的威信。有的患者根本就不聽醫生的解釋，就算在這個醫生那里開不出藥來，也會換一個醫生再把抗菌藥開出來。實際上，這種只有在中國才有的怪現象也說明了醫患之間畸形的關系以及其背后更深層的制度因素。

　　很多醫生表示，是醫生的用藥習慣導致了我國患者濫用抗菌藥的現象，而現在彼此缺乏信任的醫患關系又讓這種濫用現象愈發普遍，醫生一般去迎合患者使用抗菌藥，而不是解釋為什么要減少抗菌藥的使用。肖永紅介紹說，在抗菌藥管理比較嚴格的國家，醫療保險機構會出臺相應的抗菌藥應用指南，醫生必須嚴格按照指南上的要求進行診療。由于我國醫療保險系統的不完善，有關部門出臺的措施大多只能起到指導作用，缺乏行之有效的監督管理，再加上市場上大量仿制藥的存在，不恰當的藥品推銷及受經濟利益的驅使，促使醫生開出不合理的抗菌藥處方。

　　肖永紅認為，必須減少市場上因抗菌藥過多過濫而導致的無序競爭。與此同時，要從根本上解決醫療體制問題，加大對醫院的投入，切斷處方與醫生收入的聯系。

　　專家解讀：有為才能有位

　　79%的醫務人員認為應加強臨床應用抗菌藥的指導和監督。

　　加強臨床應用抗菌藥的指導需要一個專門的部門——醫院感染管理科來完成。據悉，衛生部正在將醫院感染管理評價指標納入醫療質量評價體系，促使醫院管理者重視醫院感染的管理。但是，要達到衛生部的要求并不容易，很多醫院沒有真正意義上的感染管理科，很多時候是醫務處和護理部在兼管，其發揮的作用也就可想而知。如何使醫院感染科真正發揮應有的功效，衛生部中日友好醫院感染科主任徐潛的經驗是：“位是干出來的，不是定出來的?！?

　　從1982年進入中日友好醫院感染科起，徐潛一直從事臨床工作。2001年，醫院成立感染管理科，徐潛開始著手制定全院的感染管理制度及實施細則，并進行耐藥菌監測。

　　最初，制度制定了，培訓也搞了，但徐潛發現，效果不如想像的好，有些科室和醫生就是不照著制度和培訓所講的內容執行。

　　為了解決這個問題，徐潛改變了思路，不是簡單地以行政命令來強迫醫生執行，而是有針對性地為醫生提出治療意見。有的外科醫生手術預防使用抗菌藥一用就是一個星期，并對徐潛的術后預防用藥只需一天的要求不以為然，認為這是自己多少年的用藥經驗，認為只有預防用藥一個星期才不會引起感染。徐潛就和大家講循證醫學的證據，將信將疑的外科醫生發現，預防用藥一天果然沒有引起感染，因而改變了多年的用藥習慣。還有一次，徐潛為一名腹瀉患者會診。為了控制他的腹瀉癥狀，管床的醫生換了多種抗菌藥都無濟于事。徐潛診治后認為是抗菌藥濫用導致患者腸道菌群失調，她沒有讓醫生用更高級的抗菌藥，而是要求醫生停用一切抗菌藥，很快，患者的病情就得到了控制。這次會診讓這個科的所有醫生都對徐潛心服口服。

　　徐潛發現，改變感染管理科行政管理的定位，針對其他科室的具體問題進行現場解決，通過提供服務而達到最終的管理目的，不僅為臨床醫生解決了實際問題，也讓臨床科室更加自覺、自愿地進行抗菌藥合理使用。

　　之后，徐潛還設計將合理應用抗菌藥與醫生的獎金和晉升掛鉤，并設立了合理使用抗菌藥獎金，

　　如今，徐潛每個月要監測500份病例，她發現，經過幾年的努力，中日友好醫院細菌標本送檢率達到50%，術中抗菌藥正確使用率已經連續幾個月達到100%。徐潛認為，這說明醫院感染管理科的作用充分發揮起來了。

　　專家解讀：治本要靠監管

　　對于造成抗菌藥濫用的主要原因，52%的醫務人員認為缺乏行之有效的監督管理和處罰機制；49%認為由于抗菌藥價格高，用量大，提成多；47%認為是醫院條件所限，不能及時做細菌培養，只能預防用藥；44%認為是由于以往上級大夫都這樣使用，形成用藥習慣所致。

　　每個醫生對抗菌藥都有處方權，但并不是每個醫生都懂得合理使用抗菌藥。肖永紅指出，很多?？漆t生對于自己的專業過于專注，對抗菌藥藥理知識了解不夠，加之醫藥技術迅猛發展,新、特藥層出不窮,醫生未能及時了解抗菌藥合并用藥的毒、副作用,從而導致用藥錯誤。例如，相當一部分外科醫生，認為應用抗菌藥可以預防手術傷口感染，而不知道大量的循證醫學研究證明，預防切口感染主要靠嚴格執行無菌操作。再加上有的醫生也會在經濟利益的驅動下，給患者開出許多根本不需要的高檔抗菌藥。而這一切也說明監督管理和處罰機制的缺位。

　　徐潛認為，提升抗菌藥應用管理還需要借助信息技術的手段。事實上，信息技術的發展已經能夠為合理用藥提供技術支持。借助計算機軟件，使用計算機輔助管理程序和臨床藥師提出的建議，就能夠在促進抗菌藥的合理使用中發揮重要作用。例如藥劑師將微生物實驗室、藥房、病歷及費用支出等數據，包括抗微生物藥物的敏感性數據、患者的藥動學參數、所選抗菌藥的費用等，綜合起來提供給臨床醫生，將有助于其制定決策，從而提高處方的合理性和治療效果，降低費用。計算機決策支持系統還具有另一個顯著的優點，就是可以對有效數據進行回顧性分析。

　　專家解讀：老大難，“老大”一管就不難

　　77%的醫務人員認為抗菌藥濫用是體制和機制問題。

　　由于缺乏國家的投入，大部分公立醫院都需要自負盈虧來保障醫院的經營。一些醫院的管理者被眼前的利益所迷惑，認為減少抗菌藥的使用量，會影響醫院的收入。徐潛認為，應該加強對醫院管理者的培訓，讓他們了解可以通過合理用藥來提升醫院的競爭力。徐潛經常會給大家算這樣的一筆賬：減少醫院感染就是減少平均住院日，就會增加病床使用率，因為治療原發病要遠比治療上呼吸道感染之類的醫院感染經濟效益高，因此，合理用藥、降低醫院感染就意味著效益。

　　抗菌藥物的合理應用關系到每一位普通人的身體健康，也關系到全國人民的基本醫療需求。但是，研究人員對有關的問題研究和了解非常有限，其中原因之一，就是國家研究經費投入過低，有志于開展這方面研究的科學工作者無法獲得充足的研究經費。對此，肖永紅深有體會。肖永紅發現，每年投入的抗菌藥物以及合理用藥的研究經費非常少，國家自然科學基金、“863”、“973”等國家重大的科研項目中都沒有這方面的研究。而歐盟用于這方面的研究經費高達2億歐元。作為抗菌藥物研究的工作者，肖永紅希望國家重視該項研究工作，加大對抗菌藥物研究的經費投入，提高我國抗菌藥物合理應用的水平，避免抗菌藥物不合理使用所帶來的后果。(中國醫藥報)